vrozená adrenální hyperplazie
Úvod
Úvod do vrozené nadledvinové hyperplazie Vrozená adrenální hyperplázie (CAH) je skupina onemocnění způsobená změnami hladin hormonů, jako je kortizol v důsledku vrozených vad jednoho nebo několika enzymů v biosyntetickém enzymovém systému adrenokortikálních hormonů. Často autosomálně recesivní dědičnost. Klinicky je nejčastější nedostatek 21-hydroxylázy, který představuje více než 90%. Míra výskytu je přibližně 1/4500 novorozenců, z nichž přibližně 75% je způsobeno ztrátou soli, následovanou nedostatkem 11p-hydroxylázy. Představuje 5% až 8% a jeho incidence je asi 1/5 000 až 7 000 novorozenců. Jiné typy jsou vzácné. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,02% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypospadie kryptorchidismus ženský pseudohermafroditismus
Patogen
Příčiny vrozené nadledvinové hyperplázie
Genová mutace (90%)
Téměř všechny mutace CYP21 jsou výsledkem rekombinace mezi CYP21 a CYP21P (nerovnoměrná výměna nebo konverze). Přibližně 20% mutovaných alel nesou deleční mutace. Přibližně 75% mutovaných alel je výsledkem genové přeměny. U 32% pacientů se ztrátou soli je v jedné alele velká delece nebo mutace fragmentu a 56% bodových mutací v intronu 2 na jedné alele způsobuje abnormality sestřihu RNA. Tyto mutace byly potvrzeny in vitro, aby zcela nebo téměř úplně ztratily aktivitu 21-hydroxylázy. V jednoduchém mužském typu je nejčastější mutantní alelou (35%) substituční mutace kodonu 172 aminokyseliny (Ile se stává Asn) a zachovává si pouze 2% až 11% aktivity normální 21-hydroxylázy. Nejběžnější (39%) mutace v neklasickém typu je mutace aminokyseliny 281 (Val se stává Leu). Bylo zjištěno, že abnormální exprese žaludečního inhibičního peptidu (GIP), argininového vazopresinu (AVP) a p2-adrenergního receptoru v nadledvinách způsobuje AIMAH.
Prevence
Prevence vrozené nadledvinové hyperplazie
1. Screening na novorozeneckou CAH: týká se hlavně screeningové diagnostiky novorozeneckého 21-OHD. Účelem je zabránit život ohrožující adrenální krizi a následnému poškození mozku nebo smrti, zabránit maskování dětí žen podle pohlaví v důsledku maskulinizace vnějších genitálií, zabránit krátkosti a psychologickému vývoji po nadměrném nedostatku androgenů. Překážky, aby děti dostaly včasnou diagnózu a léčbu dříve, než se objeví klinické příznaky.
Novorozeneckou screeningovou metodou CAH je odebrat krev z paty a kapku na speciální filtrační papír po dobu 3 až 5 dnů po narození. Použitím různých detekčních metod, jako je enzymově vázaný imunosorbentový test (ELISA), Koncentrace 17-OHP ve filtračním papíru se měří fluorescenčním imunotestem pro včasnou diagnostiku. 17-OHP normálních dětí může být> 90nmol / l po narození a po 12-24 hodinách klesne k normálu. Hladina 17-OHP má určitý vztah k porodní hmotnosti. Normální hladina 17-OHP je pod 30nmol / l, nízká porodní hmotnost (1500 × 2700g) je 40nmol / l a velmi nízká tělesná hmotnost (500nmol / l je typický CAH, 150 ~ 200nmol / L lze pozorovat u různých typů CAH nebo falešně pozitivních výsledků. Pozitivní bod řezu 17-OHP screeningu by měl být stále stanoven podle každé laboratorní metody a upraven dlouhodobým pozorováním a zkušenostmi. Pozitivní případy je třeba pečlivě sledovat Diagnóza byla potvrzena měřením plazmatických hladin kortizolu, testosteronu, DHEA, DHA a 17-OHP.
2. Prenatální diagnostika a léčba: U pacientů a rodičů s CAH by měla být provedena analýza genu 21 hydroxylázy. Když je matka znovu těhotná, perorální dexamethason 20 μg / (m2 / d) (obvykle 1 ~ 1,5 mg / d) ve 4 až 5 týdnech těhotenství, biopsie chorionickou membránou (CVS) v 9 až 11 týdnech těhotenství Detekce chromozomů, analýza DNA genu CYP21B, jako jsou výše uvedené výsledky, naznačují, že plod je samec, heterozygotní nebo normální plod, může být léčba dexamethasonem přerušena. Pokud test plodové vody naznačuje, že plod bude pravděpodobně homozygotním dítětem, léčí se dexamethason až do narození plodu.
Komplikace
Vrozené adrenální hyperplazie Komplikace hypospadie kryptorchidismus ženský pseudohermafroditismus
Vrozené defekty některých nadledvinových enzymů vedou k abnormální steroidogenezi, ženy způsobují pseudohermafroditismus, mužské genitálie jsou velké, enzymatické defekty jsou doprovázeny nadměrnými androgenními produkty ve fetální děloze, ve strukturách ženských Müllerian katetrů (tj. Vaječníků, dělohy) A vagina) se bude vyvíjet normálně a nadměrný androgen projevuje svůj maskulinizační účinek v genitourinárních a reprodukčních uzlech, takže vagina a močová trubice jsou spojeny, hypertrofický klitoris je nízký a otevřený, stydké pysky jsou často hypertrofovány a těžká močová trubice Při prasknutí a kryptorchidismu způsobuje kůra nadledvin různé stupně nedostatku kortizolu v důsledku vylučování většiny anabolických mužských steroidů.
Příznak
Příznaky vrozené nadledvinové hyperplazie Časté příznaky amenorea nadledvin nadměrná funkce hyperplázie nadledvin nadměrná ženská předčasná nadledvin kortikální benigní ... vysoká hladina testosteronu bilaterální nadledvin nadměrné hypersenzitivní hypertenze po pubertě bez spermatu
Zvýšená sekrece ACTH způsobuje bilaterální hyperplázii nadledvinek a proliferující kůra nadále syntetizuje ve velkém množství androgenní a hypertenzní minerální kortikosteroidy.
Nedostatek enzymů s 20 až 22 uhlíkovými řetězci vede ke vzácné vrozené hyperplasii mastných nadledvin, často s úplnými bariérami steroidogeneze, pokud není dostatečná náhradní terapie, dítě zemře brzy.
Absence 3 & beta-hydroxysteroid dehydrogenázy isomerázy vede k syntetickým bariérám progesteronu, aldosteronu a kortizolu a dehydroepiandrosteron je nadměrně produkován.Zvyklý syndrom je charakterizován hypotenzí, hypoglykémií a mužským pseudo sexem. Malformace, ženy jsou neobvyklé chlupaté, s různými hladinami melaninu.
Nedostatek nebo nedostatek 21-hydroxylázy zabraňuje přeměně 17-karboxyprogesteronu na kortisol, což je běžnější ve dvou formách:
Mnoho sodíku se ztrácí, aldosteron je nízký nebo chybí, časté jsou ztráty sodíku, chlupatý, maskulin, hypotenze a pigmentace.
17 a nedostatek alfa-hydroxylázy, nejčastěji pozorovaný u pacientek, některé do dospělosti s nízkými hladinami kortizolu, kompenzační nárůst ACTH, primární amenorea, sexuální naivní, málo mužského pseudohermafroditismu, sekrece kortikosteroidů solí Více způsobuje vysoký krevní tlak, zejména 11-deoxykortikosteron.
Deficit 11 & beta-hydroxylázy brání tvorbě kortizolu a kortikosteronu, uvolňování ACTH je příliš vysoké, což má za následek hluboké ukládání melaninu, vysoký krevní tlak v důsledku nadměrné sekrece 11-deoxykortikosteronu, žádné zjevné abnormality.
Nedostatek 18-hydroxysteroid dehydrogenázy, vzácné kožní onemocnění, způsobený specifickým blokem posledního kroku biosyntézy aldosteronu, takže pacienti s více močovou ztrátou sodíku způsobují dehydrataci a hypotenzi.
Po pubertě se zřídka objevují maskulinní projevy, jako je chlup a amenorea, a ve středním věku náhodně dochází k maskulinitě, která se nazývá benigní maskulinizace kůry nadledvin.
Novorozené genitální genitálie mají těžké hypospadie a kryptorchidismus. Chlapec je při narození většinou normální. V děloze je nadměrný androgen, takže je zřejmá abnormalita.
Neléčení pacienti mají chlupatý, svalnatý, amenorea a vývoj prsu. Pacienti mužského pohlaví mají abnormálně velké reprodukční orgány. Příliš mnoho androgenů inhibuje sekreci gonadotropinů, což způsobuje atrofii varlat. V extrémně vzácných případech mají nadledviny ve varlatech hyperplazii. Zbytková kůra způsobí zvětšení a ztuhnutí varlat. Většina pacientů nemá po pubertě sperma. Vzhledem k nadledvinové nadměrné výšce se výška pacienta náhle zvyšuje z 3 na 8 let, mnohem vyšší než ve stejném věku, asi 9 až 10 let. Hormonálně indukovaná časná fúze epifýzy způsobuje zastavení růstu a pacient je po dospělosti kratší, muži i ženy mají provokativní chování a zvýšenou sexuální touhu, což vede k sociálním problémům a disciplinárním problémům, zejména u některých chlapců.
Přezkoumat
Vyšetření vrozené nadledvinové hyperplazie
Hladiny alkoholu 17-keto v moči jsou vyšší než normální věk stejného pohlaví, hladiny progesteronu v moči se zvýšily brzy (to je citlivější než hladiny 17-KS v moči, protože progesteron je prekurzorem androgenu), krev Zvýšené hladiny 17-hydroxyprogesteronu jsou nejcitlivějšími indikátory. Jsou vhodné pro děti. Vyšetření chromozomů je normální. Rentgenové vyšetření odhalí časný kostní věk. Boční uretrální cystografie ukáže vaginální, močovou trubici a močový měchýř. CT vyšetření může být vysoce hyperplastické. Nadledvinky, uretroskopické, mohou vidět vaginální otvor v zadní stěně močové trubice, mohou také vstoupit do vagíny a vidět dělohu.
Diagnóza
Diagnóza a diagnostika vrozené nadledvinové hyperplazie
Mnoho vrozených malformací ovlivňujících vývoj vnějších genitálií se podobá adrenálnímu syndromu, včetně: (1) závažných hypospadií a kryptorchidismu a (2) neadrenálních ženských pseudohermafroditismů (kvůli nadměrnému užívání androgenů během těhotenství) Nebo progesteronové léky), (3) mužský pseudohermafroditismus, (4) skutečný hermafroditismus, tyto děti nejsou před žádnými hormonálními abnormalitami, kostním věkem a vyzrálostí.
V diferenciální diagnostice:
1. Deficit 11p-hydroxylázy (11p-OHD) je deficience 11p-hydroxylázy (P450c11β) druhým nejčastějším typem CAH, který představuje pouze 5% až 8%. Míra výskytu v populaci je 1/10 000.
Když je gen CYP11B1 vadný, způsobuje 11H-indukovanou CAH, adrenální 11-deoxykortisol (S) nelze převést na kortizol (F) a deoxykortikosteron (DOC) nelze převést na kortikosteron (S), který nakonec nelze syntetizovat. Aldo, způsobující zvýšené koncentrace DOC a S v krvi, DOC je také silný hormon sodíku a sodíku, může způsobit vysoký obsah sodíku v krvi, hypokalémii, hypertenzi, alkalózu, prostřednictvím zpětné vazby je inhibován renin-angiotensin, což způsobuje Aldo Snížená syntéza, snížené hladiny PRA v krvi a Aldo. Protože je syntéza kortizolu blokována, mohou nastat příznaky nadledvinové nedostatečnosti, zvýšení ACTH a zvýšení hladiny androgenu, DHEA, △ 4-A, testosteronu a moči 17-KS a objevují se vysoké androgenní symptomy a vlastnosti podobné 21-OHD.
2. Nedostatek dalších různých enzymů vede k identifikaci CAH.
3. Ztráta soli 21-OHD se liší od chronické adrenální nedostatečnosti (hypoadrenokorticismus, Addisonova choroba) Addisonova choroba má ztrátu soli, snížení kortizolu, snížení pohlavních hormonů, žádné mužské příznaky a 17-OHP je normální.
4. Jednoduchý mužský CAH a následující nemoci
(1) Samci by měli být identifikováni se skutečnou předčasnou pubertou: morfologie vnějších genitálií je podobná, ale druhá z nich roste varlat a penis současně, téměř u puberty, 17-KS a testosteron dosáhnou puberty, ale 17-OHP je normální, FSH, LH se zvyšuje .
(2) Ženská CAH musí být odlišena od skutečného hermafroditismu. Ačkoli vnější genitálie mohou být mužské, hladiny 17-KS a testosteronu v krvi mohou být normální.
(3) Nádory nadledvin u mužů: Po narození se samčí příznaky postupně vyvíjejí, hladiny androgenů v krvi se mohou zvyšovat, 17-OHP je normální a jednu nadledvin lze nalézt pomocí B-ultrazvuku nebo CT.
5. Atypický syndrom 21-OHD a syndrom polycystických vaječníků identifikoval, že se tento syndrom vyskytoval u žen v plodném věku, s vysokými androgenními příznaky a znaky a rezistencí na inzulín, B-ultrazvuk vykazoval mnohočetné ovariální cysty.
