renální tubulární acidóza
Úvod
Úvod do renální tubulární acidózy Renální tubulární acidóza (RTA) je metabolická acidóza způsobená vrozenými genetickými defekty a různými sekundárními faktory, které vedou k proximální tubulární resorpci hydrogenuhličitanu sodného nebo distální tubulární dysfunkci ledvin. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% -0,003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: křivice, ledvinové kameny, hluchota, hematurie
Patogen
Příčiny renální tubulární acidózy
(1) Příčiny onemocnění
(1.1) (distální) renální tubulární acidóza
(1) Primární: Renální tubulární funkce má mnoho vrozených vad, které mohou být ojedinělé, ale většina z nich je autozomálně recesivní.
(2) sekundární: nejčastější je pyelonefritida.
1 autoimunitní onemocnění: Sjogrenův syndrom, systémový lupus erythematodes, tyreoiditida, chronická aktivní hepatitida, idiopatická hypergamaglobulinémie, kryoglobulinémie, revmatoidní artritida, plicní fibróza, originál Biliární cirhóza, vaskulitida atd.
2 nemoci spojené s renální kalcifikací: hyperparatyreóza, hypertyreóza, otrava vitamínem D, syndrom mléko-alkálie, idiopatická hyperkalciurie, dědičná intolerance fruktózy, Fabryho choroba, Wilson Nemocný a tak dále.
3 lék nebo toxická nefropatie: amfotericin B (amfortericin B), analgetikum, lithium (lithium), gossypol, surový bavlníkový olej, toluen cyklamát (toluen cyklamát).
4 dědičná systémová onemocnění: Ehlens-Danlosův syndrom (kožní hyperexenzivní syndrom), srpkovitá anémie, hereditární eliptická polycythémie, Marfanův syndrom, osteoskleróza s deficitem karboanhydrázy II, medulární houba Ledviny, medulární cysta atd.
5 další: chronická pyelonefritida, obstrukční nefropatie, transplantace ledvin, vysoká oxalic aciduria, malomocenství atd.
Typ 2.2 (proximální) renální tubulární acidóza Jednoduché defekty reabsorpce HCO3 (jako je deficit dehydrogenázy kyseliny uhličité) jsou vzácné a častější jsou reabsorpční defekty složené z více látek.
(1) Primární: Většinou autozomálně dominantní nebo sporadická, jako je mutace SLC4A4 v genu pro kotransportér Na-HCO3 v ledvinách, může způsobit trvalé proximální RTA s oční chorobou.
(2) Přechodný (dočasný): většinou se vyskytuje u kojenců.
(3) Změna nebo nedostatek aktivity karboanhydrázy: jako je genová mutace CAII vedoucí k osteoskleróze, RTA, mozkové kalcifikaci a retenci sodíku.
(4) Sekundární:
1 léky: metamorfní tetracyklin (tetracyklin), gentamicin (gentamicin), acetazolamid (diamox), p-aminobenzensulfonamid, alfa-amino-methylsulfonamid acetát a další sulfonamidy, řetězec stellate (streptozotocin) atd.
2 otrava: kadmium, olovo, hliník, rtuť atd.
3 dědičná onemocnění: cystineurie, tyrosineurie, Loweův syndrom, Wilsonova choroba, galaktóza, dědičná fruktózová intolerance, nedostatek pyruvát kinázy a podobně.
4 mnohočetný myelom: velké množství lehkých řetězců je reabsorbováno z proximálních tubulů a tam se potápí, což vede k dysfunkci transportu iontů v tubulárních epiteliálních buňkách.
Nedostatek nebo tolerance vitaminu D nebo některé další stavy, které mohou způsobit sekundární hyperparatyreózu, mohou souviset s poklesem aktivity Na-K-ATPázy.
6 tubulointersticiální onemocnění, nefrotický syndrom, renální amyloidóza, transplantace ledvin atd.
Ledvinová tubulární acidóza typu 3.4
(1) Snížená sekrece aldosteronu:
1 primární deficit aldosteronu: Addisonova choroba, bilaterální adrenalektomie, různé enzymy, které syntetizují adrenální mineralokortikoidy, jako je deficit 21-hydroxylázy, deficit lyasou s uhlíkovým řetězcem atd., Methylová skupina, která katalyzuje methylaci kortikosteronu 18 Nedostatek oxidázy a podobně.
2 Dlouhodobá aplikace heparinu může inhibovat syntézu aldosteronu.
3 nízké hladiny reninu dráždí sekreci aldosteronu: diabetická nefropatie, tubulointersticiální onemocnění, léky (beta blokátory, ACEI nebo AT1 blokátory atd.) Blokují nebo inhibují renin-angioteny Role primárního systému, úloha nesteroidních antipyretických analgetik.
(2) Útlum aldosteronu distálními renálními tubuly (tolerance aldosteronu):
1 pseudo-nízký aldosteronismus:
A. Typ retence sodíku: představovaný redukcí pseudo aldosteronu typu II, často sekundární k chronickým renálním intersticiálním onemocněním (jako je intersticiální nefritida, transplantace ledvin, obstrukční nefropatie, pyelonefritida, trombóza renálních žil). , renální medulární nekróza atd., jen velmi málo z nich jsou autozomálně dominantní genetická onemocnění, někteří vědci mají podezření, že v patogenezi může být Cl-reabsorpční zkrat (zkrat), takže se zvyšuje Cl-reabsorpce v trubce, takže se zvyšuje lumen Negativní potenciál se snížil, vylučovala se K, H a tvořila se renální tubulární acidóza. Ve stejné době, v důsledku reabsorpce Na, zvýšení Cl-, které má za následek retenci sodíku, zvýšení objemu krve, projevující se jako objemově závislá hypertenze, tento typ RTA Účinek doplňování exogenních mineralokortikoidů není zřejmý a thiazidová diuretika mohou zmírnit příznaky v různé míře inhibicí reabsorpce chloru.
B. Typ ztráty soli: typický pro pseudoaldosteronismus I. typu (Cheek-Perryův syndrom), většinou autozomálně dominantní nebo recesivní genetické onemocnění, vysoká afinita renálních proximálních tubulárních epitelových buněk nebo kortex soli typu I Deficit receptoru hormonů (aldosteron), snížená nebo dokonce nedostatečná buněčná aktivita Na-K-ATPázy, což vede ke zvýšené exkreci Na močí a ke snížení exkrece H a K, což způsobuje hyponatrémii, hypovolémii a hyperkalémii renální tubulární kyseliny Otrava, tento typ pacienta doplněný exogenní sodnou solí může napravit klinické abnormality.
Aldosteron inhibují 2 léky nebo kovové jedy: typické léky jsou spironolakton, další cyklosporin A, triamteren, amilorid, trimethoprim, lithná sůl Počkejte.
3 další: srpkovitá anémie a tak dále.
(dvě) patogeneze
Typ 1.1 RTA je hlavně pro nízkou úroveň sekrece vodíku epiteliálních buněk distálních tubule a nemůže vytvořit ani udržovat normální gradient koncentrace H uvnitř a vně lumen, takže je také známý jako gradient-defektní RTA. Hlavní abnormality jsou: 1 porucha vodíkové pumpy nebo teorie poruch; 2 Teorie pasivní difúze se zvýšenou teorií pumpy: Sekrece funkce H v malé zkumavce je normální, ale je zde porucha propustnosti epitelových buněk v malé zkumavce, H vylučovaný do lumenu se rychle vrátil do epitelových buněk; výměna 3 Cl - HCO3 na bazální membráně Závada 4 bariéry: Stav dopravy vodíkové pumpy není optimální a rychlost sekrece je snížena.
Existují údaje o přítomnosti poruch H-ATPázy u malého počtu získaných distálních RTA a někteří autozomálně dominantní distální RTA mají poruchu Cl - HCO3- na bazální membráně.
Nedávno bylo publikováno, že přítomnost autoprotilátek proti karboanhydrázy II u pacientů se Sjogrenovým syndromem a klasickou distální RTA může být jednou z jeho patogenezí.
Acidóza může aktivovat mechanismus renálního pufru, který zvyšuje vápník v moči, zatímco proximální tubuly zvyšují reabsorpci niacinu, což snižuje obsah citrátu v moči a snadno tvoří močové kameny, což zase zvyšuje dysfunkci kyseliny.
RTA typu 2.2 může přímo nebo nepřímo ovlivnit proces reabsorpce HCO3 tím, že ovlivňuje sekreci vodíku, generování HCO3 nebo návrat do krve a 1 Abnormální funkce reverzního transportéru Na-H na nosní straně způsobuje poruchu výměny Na-H, sekreci Vodík nemůže být proveden; 2 HCO3 - Na-transportní abnormalita na straně bazální membrány, takže nově regenerovaný HCO3-regenerovaný do buněk a intracelulární se nemůže vrátit do krevního oběhu; 3 luminální strana nebo intracelulární karbonová anhydrázová aktivita je snížena nebo inhibována Nelze vytvořit dostatečnou bariéru pro propustnost HCO3-; 4Na, H nemůže být vypuštěna iontovou výměnou Na-H; porucha polarity buněk 5; snížená aktivita 6Na-K-ATPázy, nedostatek funkce nebo intracelulární produkce ATP Redukce: 7 rozsáhlé dysfunkce luminální strany způsobilo rozšířenou dysfunkci acidifikace.
Mezi nimi je prvních šest mechanismů RTA vzácných v klinických projevech, které se vyznačují jednoduchou renální acidifikační dysfunkcí, nazývanou selektivní proximální tubulární RTA, a poslední mechanismus produkuje neselektivní proximální tubulární RTA s Fanconi Projevy syndromu mají kromě renální tubulární acidózy často nízký krevní fosfor, hypourikémii, vysoký fosfor v moči, vysoký vápník v moči, vysokou močovou acidurii, glukózu, aminokyselinu v moči, proteinurii atd.
Za normálních okolností se reabsorpce HCO3- v proximálních tubulích zvyšuje se zvyšováním filtrace. Když hladina HCO3 v krvi stoupne do určité míry, tj. Maximální prahová hodnota reabsorpce (normální hodnota je asi 27 mmol / l), dosáhne nasycení. V době RTA byl práh snížen na 18-20 mmol / l. Nadměrný HCO3 - nebyl reabsorbován a dosáhl distálního tubulu, čímž se pH moče zalkalizovalo. Když se hladina HCO3 v krvi do určité míry snížila, proximální tubule Většina HCO3- může být reabsorbována a distální trubičky mají normální funkci sekrece vodíku, proto může být moč okyselena a pH moči je kyselé.
3. Patogeneze smíšené tubulární acidózy ledvin je charakterizována RTA typu 1 a typu 2. Porucha acidifikace distálního tubulu je těžší než typ 1 a HCO3 - vypouštěná z moči je také větší (5% až 10% filtračního přebytku) %), takže stupeň acidózy je těžší než první dva typy a incidence je také vyšší.
Typ 4.4 RTA je způsoben nedostatkem aldosteronu nebo selháním renálních tubulů na aldosteron ke snížení exkrece distálních tubulů H a K. Účinek aldosteronu na acidifikaci distálních tubulů močí je následující: 1 přímá stimulace sekrece vodíku alfa buněk 2 působí na sodíkový kanál na luminální straně hlavní buňky a Na-K-ATPase na bazální membráně, čímž podporuje reabsorpci Na, nepřímo stimuluje vylučování H zvýšením negativního potenciálu na luminální straně; Metabolismus, který může přímo ovlivnit sekreci vodíku nebo nepřímo působením aldosteronu, jako je nízký obsah draslíku, může přímo stimulovat sekreci vodíku, ale inhibovat sekreci aldosteronu, takže konečný výkon závisí na společném účinku těchto dvou látek, na druhé straně draslík Ovlivňuje metabolismus a transport NH4 v ledvinách a má také vliv na vylučování H.
Nadměrná sekrece aldosteronu nebo distální tubulární léze oslabují reakci na aldosteron, snižují sekreci vodíku a způsobují metabolickou acidózu, aldosteron navíc oslabuje draslík v krvi a inhibuje tvorbu NH3 v renálním interstitiu. Jedním z důležitých mechanismů je také snížení emisí NH4 v moči.
Prevence
Prevence renální tubulární acidózy
Tento syndrom je způsoben metabolickou acidózou způsobenou proximální a / nebo distální renální tubulární dysfunkcí. V klinické praxi to není neobvyklé. Klinické příznaky jsou odlišné. Mírné mohou být asymptomatické, závažné jsou polyurie a nepříjemné. Žízeň, polydipsie, bolest kostí a svalů, vyšetření, vysoká chloridová acidóza (ale bez azotémie), zvýšená kyselost v moči a další projevy, jsou zde také nevysvětlitelné dvojité ledvinové kameny nebo renální kalcifikace, včasná léčba má dobrou prognózu V pozdním stádiu, kdy dochází ke komplikacím, není prognóza stále optimistická. V současné době může být symptomatická léčba tohoto onemocnění stále zmírněna a normální život a práce jako obvykle. Pokud lze některý z výše uvedených projevů diagnostikovat a léčit včas, aby nedošlo k dalšímu rozvoji nemoci a vést ke špatné prognóze. .
Stručně řečeno, je nezbytné aktivně léčit primární onemocnění a komplikace, jako jsou přípravky na bázi vápníku a aktivního vitamínu D, když se objeví onemocnění kostí nebo těžký nedostatek vápníku.
Komplikace
Komplikace renální tubulární acidózy Komplikace, ledvinové kameny, hluchota, hematurie
Pokud se neléčí rychle, ledvinové křivice nebo osteomalacie, kostní kalcifikace a / nebo ledvinové kameny atd., Malý počet pacientů s hluchotou, náhlé zlomeniny, ledvinové koliky s hematurií, volné zuby.
Příznak
Příznaky renální tubulární acidózy Časté příznaky Zvýšené vylučování fosfátů močí polyurie nauzea a zvracení bolest kostí nauzea oblast ledvin tupá bolest dehydratace nedostatek chuti k jídlu
Liší se podle místa a závažnosti renálního tubulárního poškození, ale běžný výkon má různé stupně metabolické acidózy.
Typ 1.1
Je to nejběžnější typ v klinické praxi. Stejně jako u typu 2 se dědiční lidé vyvíjejí u kojenců a dětí a lze je také pozorovat v raném dospělosti. Častější u sekundárních zvířat. Děti se často vyskytují kvůli nestabilitě chůze. Nejčastějším klinickým projevem u dospělých pacientů je recidivující hypokalémie, která se obvykle vyskytuje v noci nebo po námaze.V případě epizod jsou slabé pouze končetiny a ruka je podporována. Končetiny kromě hlavy a krku zcela ztrácejí schopnost samostatně se pohybovat a dokonce způsobují křeče dýchacích svalů a mají potíže s dýcháním. Epizoda trvá několik hodin nebo 1-2 dny a světlo se může zotavit samo o sobě, v závažných případech je třeba intravenózně kapat chloridem draselným. Obnovitelný mechanismus hypokalémie je přímo spojen s intracelulárními a extracelulárními gradienty draslíkových iontů, je nezávislý na absolutní hladině draslíku v plazmě a je náchylný k renální kalcinóze v důsledku zvýšené vylučování vápníku močí a sekundární hyperparatyreózy. A kameny močových cest mohou mít renální koliku a snadno se vyskytující recidivující pyelonefritida, kvůli poruchám mineralizace kostí, děti jsou náchylné ke křivici a neúplným zlomeninám a osteomalacie se vyskytuje u dospělých. Dětští pacienti mají také zpomalení růstu, které může být způsobeno acidózou, která způsobuje nedostatek receptoru IGF-1 v chrupavce.
Typ 2.2
Dědičtí lidé se většinou vyskytují u dětí, mají rodinnou anamnézu, jsou autozomálně dominantní, sekundární se mohou vyskytovat také u dospělých, sporadické a sekundární jsou častější než familiární a dědičné, klinické projevy metabolismu Hlavními příčinami jsou acidóza, hypokalémie a myopatie. Děti ztrácí v moči živiny, jako je cukr, aminokyseliny a fosfáty, takže mají zpomalení růstu, podvýživu a křivici. Hypokalémie může mít svalovou slabost a slabost. Únava, obraz hypokalémie na elektrokardiogramu, ale výskyt hypokalémie je vzácný, může souviset s tímto typem „omezené“ renální tubulární acidózy.
Typ 3.3 (smíšený typ)
Klinickými projevy tohoto typu pacientů jsou hlavně metabolická acidóza, normální draslík, takže nedochází ke svalové slabosti a hypokalemii a mohou se vyskytnout klinické projevy pacientů typu 1 a 2.
Typ 4.4
Kromě metabolické acidózy s vysokým obsahem chloru jsou hlavními klinickými znaky hyperkalémie, snížený obsah sodíku v krvi, snížený objem krve u pacientů a někteří pacienti mohou mít ortostatickou hypotenzi.
Kromě výše uvedených klinických projevů mají klinické projevy primárních onemocnění u sekundárních pacientů různé typy renální tubulární acidózy.
Přezkoumat
Vyšetření renální tubulární acidózy
Kontrola moči
PH moči u pacientů s typem 1 je často vyšší než 5,5, často se zvyšuje na 7 (ačkoli je v krvi významná acidóza) a po zátěžovém testu s chloridem amonným dochází k neúplnosti. Pacienti 2. typu mají pouze závažnou acidózu. Hodnota pH moči se zvyšuje, pokud acidóza není závažná, může být hodnota pH moči <5,5. Hodnota pH moči u pacientů s typem 3 a typem 4 je <5,5. S výjimkou typu 1 se titrovatelná kyselina a amonium v moči v jiných typech moči snižují. Vylučování draslíku močí typu 3 se nezvýšilo, ostatní typy moči sodíku, draslíku, vápníku a fosforu v moči se zvýšily, s výjimkou pacientů typu 2 se zvýšeným cukrem v moči a aminokyselinami, ostatní typy cukru v moči a aminokyseliny v moči se nezvýšily, 1 Rychlost glomerulární filtrace typu 2 je normální a typy 3 a 4 jsou sníženy.
2. Biochemie krve
Všichni pacienti mají snížení pH krve, pouze neúplné pH krve pacienta 1 může být v normálním rozmezí, vazebná síla CO2 v krvi a hodnota pH krve, 1, 2 draslík v krvi je snížen, typ 3 je normální, typ 4 Zvýšený, může dojít k sekundárnímu zvýšení amoniaku v krvi při těžké distální renální tubulární acidóze, Miller et al uvedl, že v případě těžké distální renální tubulární acidózy může mít ledvina zvýšenou syntézu amoniaku, ale nevylučuje se z moči, což vede k Amoniak expanduje do krevního oběhu a způsobuje zvýšení amoniaku v krvi.
3. Zátěžový test
U neúplné renální tubulární acidózy typu 1 lze k potvrzení diagnózy použít zátěžový test s chloridem amonným. Po hladovění kyselých nebo bazických léků perorální chlorid amonný 2 g, 3x / d, a dokonce i po dobu 5 dnů, Když hodnota pH v krvi klesne, hodnota pH v moči nemůže být snížena pod 5,5, pak může být diagnostikována jako neúplná renální tubulární acidóza typu 1. Orální chlorid vápenatý 0,2 g / kg. Po 5 hodinách nelze hodnotu pH v moči snížit pod 5,5. To znamená, že kyselina močová má poruchu, může být diagnostikována jako neúplná renální tubulární acidóza typu 1, intravenózní infúze 400 ml hydrogenuhličitanu sodného během 2 hodin, vysoká koncentrace HCO3 v moči podporuje diagnózu renální tubulární acidózy typu 2.
4. Vyšetření EKG
U pacientů s hypokalémií je segment ST posunut dolů, T vlna je převrácena a objevují se U vlny.
5. Rentgenové vyšetření kosti
Osteoporóza, změkčení je zřejmé, dolní končetiny a pánve jsou těžké a některé jsou zlomené. Radionuklidové skenování kostí ukazuje, že absorpce nuklidů je řídká a nerovnoměrná.
6. Ostatní
Poměr citrátu a kreatininu v moči u pacientů s úplnou nebo neúplnou renální tubulární acidózou typu 1 byl nižší než 2,5 a byl měřen gradient CO2 v moči a krvi (gradient moči a CO2 v krvi <14 mmHg), i když močový bikarbonát Sůl je až 89 mekv / l. Po pozorování uhličitanem a neutrálním fosfátem stoupá gradient CO2 a moči v krvi pouze na 20 mmHg, což naznačuje, že neutronová pumpa sběrné zkumavky je neúplná.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika renální tubulární acidózy
Diagnóza
Zahrnuje klinickou diagnózu, diagnózu psaní a etiologickou diagnózu.
Klinická diagnostika
Klinicky je nejčastější renální tubulární acidóza typu 1. Klinická diagnóza může být založena na následujících bodech: 1 věk nástupu, věk nástupu je většinou kojenecký u dětí a kojenců, vyskytuje se u dospělých většinou sekundárních, 2 rodin Historie, dědičná osoba může mít rodinnou anamnézu, žádná rodinná anamnéza nemůže negovat dědičnou renální tubulární acidózu, 3 klinické projevy recidivující hypokalémie, krevní testy na acidózu, aniontovou mezeru a hodnotu pH moči Dílčí test zvýšil alkalitu, svalovou slabost, perzistenci draslíku v krvi; klinické příznaky křivice, jako je nestabilita chůze, velikost hlavy, lemování žeber, kostní deformity dolních končetin, rentgenové snímky dospělých s osteomalacií V minulosti existovala anamnéza onemocnění ledvin a v současné době existovali starší lidé s přetrvávající nízkou nebo zvýšenou hladinou draslíku, v současné době existují onemocnění, která mohou způsobit sekundární renální tubulární acidózu, laboratorní testy na metabolickou acidózu a nízké hladiny draslíku. Děti, močový test má přetrvávající cukr v moči, pH moči je vysoké a hladina cukru v krvi není vysoká, může vyloučit diagnózu onemocnění.
U podezřelých pacientů, zejména kontrola moči, zejména moči, cukru v moči, bílkovin v moči a mikroskopického vyšetření, by biochemické vyšetření moči mělo zahrnovat sodík, draslík, vápník, fosfor, titrovatelnou kyselinu a bikarbonát, krevní test včetně krve pH, vázání CO2, elektrolyty v séru, zejména draslík v krvi, v případě potřeby proveďte zátěžový test s chloridem amonným.
2. Klasifikační diagnostika
Diagnózu psaní lze stanovit na základě klinického výkonu a laboratorních testů.
3. Etiologická diagnostika
Dědičná tubulární acidóza typu 1 a 2 může být potvrzena regulační oblastí karboanhydrázy II a mutací AEI, a může být jasně diagnostikována technikami molekulární biologie, ale funkce renální tubulární kyseliny močové je komplikovaná a H-ATP byla uvedena výše. Některé enzymy nebyly detekovány imunohistochemicky v ledvinových distálních stočených tubulárních buňkách, ale gen, který exprimuje tento enzym, nebyl stanoven, a proto je třeba geny související s funkcí kyseliny močové dále hledat na sekundární ledviny. Existuje mnoho příčin tubulické acidózy a pro potvrzení diagnózy by měla být zkontrolována podle podezření na nemoc.
Diferenciální diagnostika
1. Pacienti s hypokalémií by měli být identifikováni s familiární periferní obrnou, otravou sputem, hypokalémií, hypertyreózou (Gravesova choroba), hypokalémií a hypokalémií způsobenou otravou gossypolem. Hej.
2. Děti s rachitidou s renální tubulární acidózou by měly být identifikovány s nedostatkem vitamínu D, rachitidy s vitamínem D nebo s osteomalací a křivkou závislou na vitaminu D.
3. Následující nemoci nemají metabolickou acidózu a hypokalémii, moč je kyselá, renální tubulární acidóza typu 4 má zvýšený draslík v krvi a pacienti s poškozenou funkcí ledvin by měli být odlišeni od chronického selhání ledvin, podle dřívějších Přestože dochází k poškození ledvin, není dost vážné, aby měla urémii.
